Comentario sobre las recientes investigaciones relativas a la presencia de incompetencia cronotropa (IC) como causa de fatiga relacionada con el ejercicio en pacientes con COVID-19 persistente.

Amaya Jimeno-Almazán, Jesús G. Pallarés, Ángel Buendía-Romero, Alejandro Martínez-Cava and Javier Courel-Ibáñez. Chronotropic Incompetence in Non-Hospitalized Patients with Post-COVID-19 Syndrome. Journal of Clinical Medicine. 2021, 10, 5434. https://doi.org/10.3390/jcm10225434 Enlace

 

El término “COVID-19 persistente” (también conocido como long-COVID-19) hace referencia a aquellos pacientes que, con un historial de infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada, generalmente 3 meses desde el inicio de la enfermedad aguda, presentan síntomas clínicos que duran al menos 2 meses y que no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo. De acuerdo con las últimas estimaciones, entre el 10 y el 15% de los casos de COVID-19 desarrollan síntomas crónicos o persistentes que superan los 6 meses de evolución.

Las manifestaciones clínicas persistentes de esta enfermedad se caracterizan por ser de carácter multiorgánico y constituir un conjunto de síntomas entre los que destacan la fatiga post-esfuerzo y la sensación de falta de aire (disnea), junto con un conjunto de expresiones neuropsicológicas, como la cefalea y el deterioro cognitivo de perfil subcortical.  Como consecuencia, las personas con síndrome post COVID-19 empeoran de forma importante su capacidad funcional, incluso durante actividades cotidianas de baja intensidad, por lo que sus niveles de actividad física diaria se ven drásticamente disminuidos.

En el momento actual, no se sabe con certeza el mecanismo último que motiva la aparición de la intolerancia al esfuerzo y la disnea, que constituyen los dos síntomas más frecuentes de esta condición. La presencia de alteraciones pulmonares sutiles como son las secuelas fibróticas de la enfermedad, que determinan trastornos en el intercambio gaseoso y las alteraciones de la ventilación, podrían explicar en parte los síntomas. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes, persisten sintomáticos aun con la función pulmonar íntegra y habiendo recuperado todas las lesiones orgánicas específicas causadas por la enfermedad.

Dentro del proyecto RECOVE y sus múltiples líneas de investigación derivadas, la aportación de la publicación que presentamos aquí se fundamenta en el hallazgo frecuente de incompetencia cronotropa (IC) en estos pacientes. Otros investigadores han evidenciado la presencia de IC en momentos más precoces de la evolución1, pero, hasta la fecha, esta es la primera publicación que expone la persistencia de la alteración mas a allá de los seis meses del diagnóstico de la infección aguda en un porcentaje significativo de pacientes con COVID-19 persistente.  La IC es un factor limitante del ejercicio habitual en otras patologías como la insuficiencia cardiaca o el EPOC (enfermedad obstructiva crónica), y que podría justificar la disnea y fatigabilidad precoz asociada al esfuerzo en el long COVID-19 en ausencia de otras lesiones orgánicas evidenciables. Se presume que uno de los mecanismos principales por los que se produce la IC son las alteraciones del sistema nervioso autónomo que acontecen en los momentos iniciales de la infección aguda y que son responsables de esta y otras manifestaciones vegetativas que sufren los pacientes tales como la presencia de taquicardia postural ortostática, los sofocos o la sudoración inapropiada2,3.

La Incompetencia Cronotropa se define y caracteriza por la incapacidad de adecuación de la frecuencia cardiaca ante el incremento de las demandas energéticas durante ejercicio físico, y se considera criterio diagnóstico cuando el paciente no alcanza el 80% de la frecuencia cardiaca máxima estimada durante un test de esfuerzo maximal, o cuando su índice de incompetencia cronotropa es inferior a 0.8 (FC de ejercicio = [(220 − edad – FC reposo)] × (METs estadio − 1) ∕ (METs pico − 1) + FC reposo).

Para esta publicación se examinó la cohorte RECOVE (Recuperación de la COVID-19 persistente a través del ejercicio físico), compuesta por pacientes con COVID-19 persistente que presentaron formas no graves de la infección y que no precisaron hospitalización. Treinta y dos individuos cumplieron los criterios de elegibilidad, incluido un diagnóstico de SARS-CoV2 mediante pruebas PCR o pruebas rápidas antigénicas. Es importante resaltar que todos ellos estaban en activo antes de la infección por SARS-CoV2 y ninguno estaba tomando medicación capaz de interferir con la frecuencia cardiaca, como, por ejemplo, betabloqueantes.

Después de la evaluación médica inicial, y como parte de las pruebas complementarias para conocer su condición física (fitness cardiorrespiratorio), todos los participantes completaron una prueba de Ekblom-Bak4 de carácter submaximo en cicloergómetro bajo supervisión médica con objeto de identificar anomalías en la respuesta cardiovascular. Cuando se sospechó la presencia de incompetencia cronotropa, los participantes completaron un test de esfuerzo maximal según el protocolo de Bruce en cinta rodante para la confirmación diagnósticos. En la figura 1, se muestra el diseño experimental y los principales hallazgos diagnósticos.

Se evidenció que, en aquellos pacientes que al final de la realización de un test de Ekblom-Bak eran incapaces de alcanzar el 70% de la FC máxima predicha y que, paralelamente, comunicaron una percepción subjetiva del esfuerzo en una escala de Borg de 6-20, igual o superior a 16, se pudo confirmar posteriormente la presencia de incompetencia cronotropa en el test de esfuerzo máximo. En la tabla 1 se pueden consultar las características basales de los 4 de los 32 pacientes (12,5%), que cumplieron los criterios indicados.

Cabe destacar que la valoración médica clínica, la analítica, la evaluación cardiológica, que se realizó mediante el ECG en reposo y los parámetros de la ecocardiografía se encontraban dentro de los límites normales en los 4 pacientes identificados. Asimismo, cuando se compararon variables ecocardiográficas, espirométricas y los resultados de los cuestionarios de salud que evaluaban la intolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga (CFQ-11; Chalder, Fatigue Scale, FSS; Fatigue Severity Scale, DSQ-14; The DePaul Symptom Questionnaire, PCFS; Post-COVID-19 Functional Status Scale y mMRC; Modified Medical Research Council dyspnea scale), entre pacientes con diagnóstico positivo y negativo para IC, no se encontraron diferencias estadísticas significativas.

La novedosa contribución de este estudio ha sido poner en evidencia como la realización de un test de 8 minutos de EKblom-Bak submaximo, no invasivo y con muy bajos requerimientos de instrumental, es una herramienta barata, sencilla, reproducible y confiable, que permite un cribado diagnostico para los pacientes cuyo síntoma principal sea la disnea y la fatigabilidad precoz durante el ejercicio con COVID-19 persistente. Aplicando unos criterios de cribado sencillos y fáciles de obtener, aun cuando no se disponga de un test de esfuerzo maximal, podremos identificar pacientes con sospecha de incompetencia cronotropa y secundariamente esto permitiría derivar de forma dirigida a los pacientes desde la atención primaria a la atención especializada para una valoración cardiológica más exhaustiva. Además, este test permite poner en evidencia alteraciones funcionales cuando el paciente no presenta otros cambios evidenciables, por ejemplo, en la espirometría5.  Queda pendiente de dilucidar, con nuevas investigaciones, si con el entrenamiento individualizado al que se han sometido estos pacientes, parte de estas alteraciones en la respuesta de la frecuencia cardiaca con el ejercicio se podría revertir o incluso, normalizar, tal y como ya se ha evidenciado en pacientes con otras patologías como la insuficiencia cardiaca.

En resumen, la presencia de incompetencia cronotropa puede ser responsable de las manifestaciones a largo plazo como la fatiga post-esfuerzo y disnea durante el ejercicio en una proporción no despreciable de individuos con COVID-19 persistente. La realización de un test de esfuerzo submaximal según el protocolo de Ekblom-Bak y la aplicación de unos criterios sencillos, permite la identificación de estos pacientes incluso en entornos asistenciales no complejos y sin dotación para la realización de test de esfuerzo maximal, una vez se han excluido otros daños estructurales asociados a la infección por SARS-CoV2. Los efectos del ejercicio físico en la reversión de la IC en COVID-19 persistente no son conocidos y se precisan nuevos estudios para ponerlo en evidencia.

Proyecto Cofinanciado por la Universidad de Murcia, Clínica Cardiosalus y Centro Médico Virgen de la Caridad

Bibliografía

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  2. Dani, M.; Dirksen, A.; Taraborrelli, P.; Torocastro, M.; Panagopoulos, D.; Sutton, R.; Lim, P.B. Autonomic dysfunction in ‘long COVID’: Rationale, physiology and management strategies. Clin. Med. J. R. Coll. Physicians Lond. 2021, 21, E63–E67.
  3. Buchhorn, R.; Willaschek, C.; Baumann, C. SARS-CoV-2 infections and the autonomic nervous system. Monatsschr. Kinderheilkd. 2021, 169, 645–648
  4. Björkman, F.; Ekblom-Bak, E.; Ekblom, Ö.; Ekblom, B. Validity of the revised Ekblom Bak cycle ergometer test in adults. Eur. J.Appl. Physiol. 2016, 116, 1627–1638
  5. Lam, G.Y.; Befus, A.D.; Damant, R.W.; Ferrara, G.; Fuhr, D.P.; Stickland, M.K.; Varughese, R.A.; Wong, E.Y.; Smith, M.P. Exertional Intolerance and Dyspnea with Preserved Lung Function: An Emerging Long COVID Phenotype? Respir. Res. 2021, 22,222.